Original
2015-12-22
黄华波
中国医疗保险
一是信息系统质量，包括反应速度、兼容性、数据挖掘能力等。对于尚未启动的地区，可参考先行地区的经验教训，比较不同系统模式的特点，确定适合本地实际的智能监控模式。二是后台知识库的质量，包括医保、医疗、医药知识库等是否全面、完整、协调、更新及时，相互关系是否顺畅，是否留有隐患等。三是工作人员能力，包括人员数量、年龄、专业结构、待遇水平等。由于智能监控工作技术性强、复合度高，更新速度快，因此，要求经办部门要用专人、能人从事这项工作，加强人才队伍建设。四是监控效果，尤其是系统发现问题的能力、查实率，以及医师对系统提醒的遵从率等指标的运用。五是传输数据质量，两定机构向医保经办机构传输的数据是否规范标准、全面完整，能否做到实时传输等等。 智能监控系统可挖掘的数据十分丰富，不仅能提高监管效率，还能为推进支付方式改革和价格改革提供重要的数据支撑。将智能监控的数据挖掘功能与抽样调查、常规统计等数据进行整合，通过横向、纵向集中和数据清理，形成医保大数据。要充分利用医保大数据，与预算管理、协议管理、两定机构分级管理、医保医师管理、总额控制、付费方式改革、价格改革等工作结合，将监控结果与医疗费用结算、定点服务机构年度考核、总额控制指标分配与调整等相挂钩。 标准规范是智能监控系统实现医保与医疗机构、零售药店等横向联通，国家、省、市纵向贯通的基础，标准化、规范化有利于减少各地重复投入，便于系统功能升级。目前，人社部已制定了智能监控的经办规程、药品统一代码、系统建设标准等，还有很多标准有待建立和完善，如相关知识库标准、医疗服务代码等。这些有赖于国家和地方共同努力。一些标准适宜国家统一出台，地方个性化的内容则宜体现地方特色，这样既不影响今后数据的向上集中和全国共享，也有利于发挥地方的主观能动性，使智能监控系统更能适应地方实际。 安全是智能监控工作的基础和底线。监控系统采集的就医购药等数据，关乎参保人员隐私和切身利益，防泄密责任重大。医保信息受到各方关注，一些商业机构愿意低成本甚至免费参与这项工作，一个重要目的就是获取数据用于更广泛的商业目的。目前，系统运行过程中的风险点还比较多，且有迅速增多趋势，在与其他部门信息共享、对社会开放部分信息、迫于基金压力仓促上线监控系统时，都有数据泄露风险。社会保险法第八十一条规定，“社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员，应当依法为用人单位和个人的信息保密，不得以任何形式泄露。”第九十二条规定，“……泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。”医保经办机构务必慎之又慎，明确责任和权限，把握好系统流程的关键点和系统操作的关键人员，不断完善制度，防微杜渐，确保信息安全。
如果您想订阅本刊、查阅最新发刊信息及精编内容，或向我社投稿、与我们取得联系等，请在微信公众号界面使用底部菜单功能。